Sterbekasse Essen-Frintrop

Mitglied im Deutschen Sterbekassenverband e. V.

Aufnahmeantrag

Ich bitte um Aufnahme in die Sterbekasse Essen-Frintrop gemäß der Satzung und dem gültigen Tarif.

Anrede:
Vorname:
Name:
Geb. Dat.:
Telefon-Nummer:
eMail:
Straße:
PLZ / Ort:
Gewünschte Versicherungssumme:
Aufnahmetermin:
Zahlungsweise: 1/4 jährlich
1/2 jährlich
      jährlich
Zahlungsart: Hauskassierer
Überweisung / Dauerauftrag
Ich versichere, dass mir zurzeit keine Krankheiten bekannt sind,
die einer Aufnahmen entgegen stehen. 

Ort/Datum ......................................................................

                                Unterschrift des Antragstellers.
Bei Minderjärigen, Unterschrift des gesetzlichen Vertreters.


Von der Sterbekasse Essen-Frintrop auszufüllen!

Versicherungs Nr.: Versicherung: Neu Zusatz
aufgenommen durch:
Sterbegeld: *    
Eingabe PC:
Mitgliedsbuch ausgeh.: